Сифилис (люэс). Хроническое венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией бледной трепонемой, или бледной спирохетой. Имеет рецидивирующее течение с характерной периодизацией клинических симптомов. При этом заболевании поражаются все органы и системы. Передается преимущественно половым путем.

Источник заражения — больной человек, особенно имеющий активные проявления свежего сифилиса на коже и слизистых оболочках. Наиболее заразны высыпания с эрозированной (влажной, мокнущей) поверхностью, в отделяемом которых содержится большое количество возбудителя. Основной путь заражения — половой контакт с больным. Возможен также так называемый бытовой сифилис (заражение через предметы домашнего обихода и т. п.). При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты.

Бледные трепонемы распространяются в организме по лимфатической системе, активно размножаются и периодически током крови заносятся в разные органы и ткани, вызывая те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной, что обусловливает изменение клинических симптомов на протяжении болезни. Возможно также длительное (многолетнее) бессимптомное течение болезни с развитием в последующем тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов.

У нелеченых больных выделяют 4 периода приобретенного сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Инкубационный период в среднем 20—40 дней.

Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого высыпания) длится 6—8 недель. Типичны три симптома: твердый шанкр, лимфаденит и лимфангит. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, возникающую на месте внедрения бледных трепонем, располагается на половых органах: у мужчин чаще на головке полового члена или крайней плоти, у женщин — на половых губах, шейке матки. Для твердого шанкра характерны небольшие размеры (до мелкой монеты), правильные округлые или овальные очертания, пологие (блюдцеобразные) края, гладкое синюшно-красное дно со скудным отделяемым, плотноэластичный (хрящевидный) инфильтрат в основании. Неосложненный твердый шанкр безболезнен, не сопровождается явлениями острого воспаления. Твердый шанкр может быть также очень маленьким или очень крупным (карликовый и гигантский твердый шанкр), дно его может быть покрыто некротической пленкой или коркой (дифтеритический и корковый твердый шанкр). Встречаются множественные (до нескольких десятков) и болезненные (анальные и уретральные) твердые шанкры. Выделяют также атипичные твердые шанкры: безболезненный плотный отек крайней плоти или половой губы, плотный отек миндалины и шанкрпанариций (симулирует гнойный панариций). Твердый шанкр может осложняться вторичной инфекцией с развитием явлений острого воспаления в его окружности. Возможна гангренизация твердого шанкра. Повторная гангренизация, наблюдающаяся обычно у алкоголиков, приводит к значительному разрушению тканей. Иногда твердый шанкр располагается на подбородке, указательном пальце, языке, на слизистой оболочке полости рта.

Лимфаденит проявляется специфическими изменениями ближайших к твердому шанкру лимфатических узлов (чаще паховых). Возникает через неделю после появления твердого шанкра и может быть одно- и двусторонним. Лимфатические узлы увеличены неравномерно, подвижны, безболезненны, имеют плотноэластическую консистенцию, никогда не нагнаиваются и не вскрываются, кожа над ними не изменена. Лимфанагит выявляется не всегда. Его обычно обнаруживают у мужчин (при расположении твердого шанкра на половом члене) в виде плотноэластичного подвижного безболезненного подкожного тяжа на спинке и у корня полового члена. В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда субфебрильная температура, обшая слабость.

Вторичный период (от первого обильного высыпания до появления третичных сифилидов — бугорков или гумм) длится 3—4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены обильной сыпью на коже и слизистых оболочках в виде мелких розовых пятнышек (сифилитическая розеола), что обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. Первое высыпание, идущее на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее обильным, ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже 2—3 месяца), затем исчезает на неопределенное время. Повторные эпизоды высыпаний чередуются с периодами полного отсутствия проявлений. Сыпь при вторичных высыпаниях менее обильна, склонна к группировке и обычно не сопровождается субъективными ощущениями. Кроме розеолезной, бывает безболезненная папулезная сыпь из ярко-розовых с синюшным оттенком узелков размером до горошины. Реже встречается пустулезная, или гнойничковая, похожая на обычные угри или сыпь при ветряной оспе.

У одного и того же больного могут быть и пятна, и узелки, и гнойнички. Высыпания держатся до нескольких недель, затем даже без лечения исчезают, а потом возникают снова. Повторные высыпания располагаются в виде колец, дуг и др. Типичны узелки — широкие кондиломы на наружных половых органах, в паховой области, у заднего прохода, в подмышечной области. Они сопровождаются зловонным запахом, мешают при ходьбе. В углах рта возможны трещины — сифилитические заеды. На лбу иногда появляется «корона Венеры» — полоска буровато-красных узелков, а на шее — «ожерелье Венеры» — пятнистая или кружевная гипопигментация кожи шеи. Возможна сифилитическая плешивость — быстро развивающееся диффузное или мелкоочаговое поредение волос на голове без воспалительных изменений кожи. Часто поражается слизистая оболочка зева, возникает сифилитическая ангина, отличающаяся от обычной ангины резкими границами, отсутствием островоспалительных явлений, лихорадки и болей. При высыпаниях на голосовых связках отмечается охриплость голоса. В редких случаях наблюдаются диффузные периоститы и остеопериоститы с ночными болями в костях (обычно голеней), полиартрит, гепатиты, нефриты, гастриты с неспецифической симптоматикой, полиневриты и др.

Сифилитическая розеола в отличие от розеолезной сыпи при тифах более обильна, не шелушится, отсутствуют общие явления и характерное поражение других органов, не бывает петехий, имеются сопутствующие высыпания. При медикаментозных токсикодермиях в отличие от сифилитической розеолы имеется четкая связь с приемом лекарств, отмечается склонность высыпаний к слиянию и шелушению, выражены субъективные ощущения в виде жжения и зуда, сыпь быстро исчезает с отменой вызвавшего ее препарата. Диагноз сифилиса в этих случаях подтверждается резко положительными серологическими реакциями.

Третичный период сифилиса начинается чаше всего на 3—4-м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности и часто к смерти. Характерно волнообразное течение болезни с нечастыми рецидивами и многолетними латентными состояниями, множественность отграниченных мощных, склонных к распаду гранулем с продолжительными сроками их существования (месяцы, годы), преимущественная локализация поражений на местах травм, малое число бледных трепонем в ткани, высокий уровень инфекционной аллергии при низком иммунитете. Нередки отрицательные классические серологические реакции на сифилис. Может наблюдаться поражение любого органа, но чаще происходит поражение кожи, слизистых оболочек и костей.

Высыпания третичного периода представлены двумя элементами — бугорками и узлами (гуммами). Бугорки обычно в большом количестве располагаются в толще кожи и имеют вид полушаровидных плотных образований синюшно-красного цвета, гладких, четко отграниченных, величиной с вишневую косточку. Они безболезнены, располагаются обычно группами на любом участке кожи, никогда не сливаются, довольно быстро изъязвляются, а затем заживают, оставляя своеобразные пигментированные по периферии («мозаичные») рубцы. При рецидивах на рубцах новые бугорки никогда не образуются.

Сифилитическая гумма представляет собой безболезненный узел в глубине подкожной клетчатки. По мере роста он достигает величины грецкого ореха, приобретает синюшно-красный цвет, полушаровидную форму, плотноэластическую консистенцию, а затем изъязвляется в центре с отделением скудной клейкой жидкости и образованием некротического стержня. Гуммозная язва безболезненна, имеет плотные валикообразные края и правильные очертания, при заживлении оставляет пигментированный по периферии гладкий или стянутый к центру («звездчатый») рубец. Гуммы единичны, локализуются обычно на голенях и предплечьях (по ходу большеберцовых и лучевых костей), реже на голове. Их появление обычно провоцируется механической травмой. Гуммы могут осложняться вторичной инфекцией, иногда поражается подлежащая кость.

Поражение слизистых оболочек представлено гуммозными изменениями с аналогичным течением. Чаще всего гуммы локализуются на слизистой оболочке носа и зева, реже на языке. Они часто иррадиируют в подлежащую ткань, приводя к нарушению глотания, дыхания, разрушению костной части носовой перегородки с последующим формированием седловидного носа.

Самое серьезное осложнение — аневризма аорты. Наблюдается также поражение желудка и печени. Острый гастрит сопровождается эрозиями и язвами. Отмечаются почечная дисфункция, реже нефрит и липоидный нефроз, развивается полиартрит. Наиболее опасен менингит с головной болью, тошнотой, головокружением, отеком глаза. Поздние поражения — спинная сухотка, прогрессивный паралич — возникают, когда бледная трихонема поражает спинной мозг. Больные страдают от мучительных болей, кожа теряет чувствительность, появляется затруднение мочеиспускания, затем недержание мочи и кала. Поражение зрительных нервов в короткое время приводит к слепоте. Деформируются крупные суставы, особенно коленные, изменяется походка. Через 15—20 лет после начала болезни развивается прогрессивный паралич — необратимое поражение головного мозга. При явлениях общего паралича наступает смерть.

При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно от больной матери. Бледные трепонемы проникают в организм плода из пораженной плаценты через пупочную вену или лимфатические сосуды пуповины. Поражение плода сифилисом чаще происходит в первые 3 года болезни матери, оно может нарушать течение беременности и приводить к выкидышам, мертворождениям и преждевременным родам.

Различают ранний (до 4 лет) и поздний (после 4 лет) врожденный сифилис.

Сифилис плода, развивающийся обычно с 5-го месяца беременности, характеризуется преимущественным поражением внутренних органов и костной системы, что может серьезно нарушать их функции и приводить к гибели плода. Чаще всего поражаются печень, селезенка и трубчатые кости.

Врожденный сифилис грудного возраста наряду с общими дистрофическими и лихорадочными симптомами (ребенок похож на маленького старичка, у него большая голова, истощенное тельце, бледная и дряхлая кожа), поражениями внутренних органов и костей (гепатит, нефрит, пневмония, остеохондриты и др.) дает весьма обильную и разнообразную сыпь на коже и слизистых оболочках, во многом сходную с высыпаниями вторичного периода (сифилитические розеолы, папулы и пустулы). У грудных детей папулы на коже часто имеют эрозивную, мокнущую поверхность. Папулы в окружности рта сливаются в сплошные экссудативные бляшки, испещренные глубокими радиальными трещинами, оставляющими впоследствии характерные лучистые рубцы на губах, шее и подбородке. Эрозивные папулы на слизистой оболочке носа приводят к образованию корок, препятствующих носовому дыханию, в связи с чем ребенок не может сосать грудь («сифилитический насморк»). Крупные пустулезные высыпания на ладонях, подошвах и других участках конечностей называются сифилитической пузырчаткой. Ручки и ножки неподвижны, при малейшем движении возникает сильная боль. Нередки патологические переломы костей.

Врожденный сифилис раннего детского возраста характеризуется преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и костей. Высыпания менее обильны, локализованы, сходны с сыпью при вторичном рецидивном сифилисе (часто встречаются широкие кондиломы, сифилитическая плешивость). При поражении центральной нервной системы ребенок беспрерывано кричит, у него наблюдаются судороги, рвота, паралич, тремор (дрожание) рук и ног, возможны эпилепсия, гидроцефалия, минингит.

Поздний врожденный сифилис чаще проявляется в возрасте 5—17 лет. Его основные симптомы сходны с проявлениями третичного сифилиса. На коже и слизистых оболочках возникают бугорки и гуммы. Однако в отличие от третичного сифилиса имеется совокупность стойких признаков, указывающих на наличие сифилиса в грудном возрасте или появляющихся позднее в результате влияния инфекции на развивающиеся костную систему и внутренние органы. Различают безусловные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса. К безусловным признакам относят триаду Гетчинсона: бочкообразные верхние средние резцы с выемкой по свободному краю, паренхиматозный кератит (воспаление роговицы) и лабиринтная глухота (воспаление среднего уха). Они нередко встречаются одновременно. Вероятные признаки, хотя и характерны для позднего врожденного сифилиса, но могут встречаться и при других болезнях, поэтому они имеют значение лишь в совокупности диагностических симптомов. Это «саблевидные голени», «готическое небо», утолщение грудинного конца ключицы, радиальные рубцы, различные зубные дистрофии, пигменты на глазном дне, седловидный нос.

Диагноз сифилиса основывается на клинических проявлениях, результатах обследования, обязательном лабораторном исследовании (обнаружение бледных трепонем, положительные серологические реакции). Субстратом для исследований служат отделяемое твердого шанкра, эрозивных и мокнущих папул и содержимое пустулезных высыпаний. Реакция Вассермана (РВ) положительна у всех больных во второй половине первичного периода и в течение всего вторичного, при третичном периоде она отрицательна примерно у трети больных. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) положительна во всех трех периодах, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) положительна во вторичном и третичном периодах. Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют поставить диагноз латентного сифилиса. При подозрении на третичный или врожденный сифилис больные подлежат тщательному обследованию.

Лечение. В стационаре. Применяют антибиотики (пенициллин, бициллин-3, бициллин-5, эритромицин), при поздних стадиях в сочетании с препаратами висмута (бийохинол, бисмоверол). Препараты применяют беспрерывно (перманентно) или отдельными курсами. Количество и продолжительность лечения, разовые и курсовые дозы зависят от стадии сифилиса, массы тела больного, наличия сопутствующих заболеваний. Назначают пирогенные вещества, витамины С и группы В, биогенные стимуляторы (алоэ, плацента и др.), иммуномодуляторы. Местно рекомендуются теплые ванночки, примочки с антибиотиками, аппликации мазей, присыпки из капомеля с тальком, при высыпаниях в ротовой полости — полоскание рта растворами риванола, борной кислоты и др. По окончании лечения все больные подлежат длительному наблюдению (от 1 года до 5 лет), по завершении которого они проходят тщательное обследование, а затем снимаются с учета.

Профилактика сифилиса предусматривает госпитализацию всех больных с активными проявлениями болезни, строгий контроль за больными до снятия с учета, активное выявление источников заражения, обследование контактов, профилактические осмотры, исследование крови беременных и всех стационарных больных на реакцию Вассермана, организацию пунктов индивидуальной профилактики при вендиспансерах. Меры индивидуальной профилактики: при случайных половых связях пользование презервативом и последующее обмывание половых органов теплей водой с мылом, посещение пункта индивидуальной профилактики в первые часы после подозрительного полового контакта.