Кровотечения.

В 1-й половине беременности часто связаны с самопроизвольным абортом (см. Аборт).

Нарушение трубной беременности сопровождается темными мажущими кровяными выделениями. При их появлении на фоне задержки менструации женщина должна немедленно обратиться к врачу (см. Беременность внематочная).

Кровотечения во 2-й половине беременности и родах объясняются аномалиями расположения, прикрепления и отделения плаценты (предлежание, преждевременная отслойка от стенок матки, приращение). Кровотечения возможны также при травмах мягких тканей родовых путей (шейка матки, промежность и др.), неполном отделении плаценты от стенок матки в 3-м периоде родов. Сравнительно редко кровотечения могут быть обусловлены варикозными узлами во влагалище и на наружных половых органах; полипами, эрозиями и раковыми язвами на шейке матки; травматическими повреждениями половых органов; разрывами пуповинных сосудов плода и другими причинами.

Плацента, почти не способная сокращаться, во время растяжения нижнего сегмента матки и его сокращений отстает своей материнской поверхностью от плацентарной площадки. Вследствие этого связь между маткой и плацентой нарушается, вскрываются пазухи межворсинчатых пространств и начинается кровотечение. Особенно интенсивно происходит отслойка плаценты от своего ложа при начавшихся родах, во время каждой схватки.

Кровотечение при разрыве мягких тканей родовых путей характеризуется следующими признаками: при хорошо сократившейся матке из половых путей продолжается истечение крови, введение сокращающих матку препаратов не уменьшает кровотечение. При кровотечении, возникшем в результате гипотонии (понижение сократительной способности) матки или задержки отделения плаценты, матка продолжает оставаться недостаточно сократившейся, и кровотечение продолжается, пока полость матки не будет опорожнена от плодного яйца, т. е. до окончания родов.

Лечение. При появлении кровотечения в 3-м периоде родов в первую очередь исключают разрывы шейки матки и мягких тканей родовых путей, осмотрев их с помощью широких влагалищных зеркал. После этого устанавливают, отделился ли от стенок матки послед. При отделении последа опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера и удаляют из матки уже отделившийся послед. Обычно после рождения последа кровотечение прекращается. Если послед лишь частично отделился от стенки матки, опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера, вводят сокращающие матку средства и вручную отделяют и выделяют послед. При сильном кровотечении сразу же приступают к ручному отделению и выделению последа, не теряя время на менее эффективные мероприятия. При задержке в матке частей плаценты проводят под наркозом ручное исследование матки. При истинном приращении плаценты (в этих случаях кровотечение может отсутствовать) не пытаются отделять плаценту рукой (опасность возникновения смертельного кровотечения!), а приступают к надвлагалищной ампутации матки. Одновременно с мерами по отделению и выделению последа осуществляют комплекс мероприятий, направленных на полное возмещение кровопотери (инфузия плазмы, эритроцитной массы, кровозаменителей и др.).

Кровотечения в раннем послеродовом периоде часто обусловлены гипо- или атонией матки, задержкой частей плаценты в матке, разрывом матки, гипофибриногенемией.

При гипотонии матка дряблая, плохо сокращается, располагается относительно высоко (дно выше пупка). Кровь из половых путей выделяется струей (со сгустками или без них) или вытекает отдельными порциями. Состояние роженицы прогрессивно ухудшается по мере увеличения количества теряемой крови. Нарастают явления коллапса и острой анемии. Без своевременно принятых мер возможен летальный исход.

Гипофибриногенемическое кровотечение может сочетаться с гипотонией матки или возникать самостоятельно. Из половых путей выделяется жидкая кровь без сгустков. Для диагностики следует срочно применить пробу с растворением сгустка крови: у здоровой роженицы берут 2 мл крови из вены в пробирку; кровь свертывается через 2—3 минуты, в другую пробирку берут такое же количество крови из вены (кровь не свертывается) и постепенно переливают в первую пробирку, где происходит растворение сгустка.

Лечение. При дефектах последа необходимо ручное исследование матки. Затем проводят комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гипотонией матки: опорожнение мочевого пузыря катетером; введение сокращающих матку средств; наружный массаж матки; лед на низ живота. Если кровотечение не прекращается, то принимают меры для уменьшения притока крови к матке (пальцевое прижатие аорты, наложение клемм на параметрий и др.). Если кровотечение продолжается, то в качестве промежуточного мероприятия производят перевязку магистральных сосудов матки. Если все меры оказались неэффективными, приступают к надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации, которая абсолютно показана при нарушении свертывающей системы крови (см. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Профилактика. Выделение в женских консультациях и родильных стационарах групп «высокого риска» (частые или осложненные аборты, инфантилизм, многоводие, многоплодие, переношенная беременность). Этим беременным назначают аскорбиновую кислоту, витамин В 12, его производные, коамид, викасол, проводят занятия по физиопсихопрофилактике. Показана госпитализация за 2 недели до родов. В родильных домах для профилактики кровотечений рекомендуется в конце 2-го периода введение окситоцина в растворе глюкозы. В 3-м периоде родов вводят метилэргометрин вместе с раствором глюкозы.