Группа заболеваний, которые проявляются влечением к постоянному приему в возрастающих количествах наркотических лекарственных средств и наркотических веществ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстиненции при прекращении их приема. Термин «наркотическое вещество» (не лекарственное средство) или «наркотическое лекарственное средство» применяется к тем ядам или веществам, которые способны вызывать при их употреблении эйфоризирующее, успокаивающее, снотворное, болеутоляющее или возбуждающее действие.

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения, наркоманом нужно считать человека, состояние которого соответствует хотя бы некоторым из следующих условий:

в связи с часто повторяемым приемом наркотических веществ у наркомана возникает состояние периодической или постоянной интоксикации, наркоман не только наносит вред своему физическому, психическому состоянию и социальному положению, но и своим поведением причиняет материальный и моральный ущерб окружающим его близким людям и обществу;

ввиду нарастающей толерантности (переносимости) наркоман постоянно повышает дозу вещества для получения желаемого наркотического эффекта; наблюдается выраженная психическая и физическая зависимость от вводимого препарата, что проявляется в непреодолимом влечении к наркотику;

непреодолимое влечение к наркотику вынуждает наркомана добиваться его приобретения любыми средствами. Психическая зависимость — болезненное стремление принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Физическая зависимость характеризуется непреодолимым влечением, потерей контроля над дозой, физическим комфортом в интоксикации. Главнейшее проявление физической зависимости — синдром лишения, абстинентный синдром. Основные этапы наркотизации:

начальная эйфория, чаще носит кратковременный характер. Характерна только для определенных веществ (особенно морфия и опия), а не для всех наркотиков. По мере наркотизации острота эйфории снижается, в таком случае требуется или повышение дозировок, или учащение приемов;

толерантность (способность переносить дозировки, многократно превышающие физиологические). При одурманивании наркотиками возникает форма постепенной толерантности токсического вещества. Явление объясняется реакцией организма на действие одной и той же дозы вещества, принимаемой неоднократно. Постепенно организм реагирует слабее, по мере привыкания к нему. Это связано и с работой печени, осуществляющей нейтрализацию и обменные процессы наркотика;

зависимость носит сначала психический характер, а в последующем приобретает физический характер, когда наркотик уже включился в обмен веществ и нормальное функционирование организма без него уже невозможно. Прием наркотиков на высоте наркотизации осуществляется не столько из-за эйфории, сколько для выравнивания своего физического состояния при синдроме лишения наркотика;

абстиненция (синдром отнятия) происходит обычно через 12—48 часов после прекращения принятия наркотика. Наркоман не может переносить это состояние, доставляющее физические и психические страдания. Как показывает практика, наркоман самостоятельно, без помощи врача преодолеть абстиненцию не может.

Клиническое течение наркомании подразделяется на 3 стадии, в процессе формирования которых взаимосвязанные синдромы претерпевают известную динамику.

I стадия наркомании, как и при алкоголизме, может быть названа неврозоподобной (неврастенической), поскольку помимо расстройств настроения и сна могут наблюдаться раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания, умеренно выраженные вегетативные расстройства. В отличие от алкоголизма при наркоманиях, начиная с I стадии и на всем протяжении заболевания, наблюдается повышение переносимости наркотика, приспособление организма ко все возрастающим дозам. Поэтому наркоманы с каждым приемом для получения того же эйфорического или другого эффекта вынуждены повышать дозу вводимого вещества.

На II стадии заболевания, называемой наркоманической, при все нарастающей переносимости развивается физическая зависимость и формируется выраженный абстинентный синдром, который возникает в результате внезапного прекращения приема (введения) веществ, вызывающих наркоманическую зависимость, и характеризуется психическими, веге-тосоматическими и неврологическими расстройствами.

Течение абстиненции зависит от типа вещества, дозы и продолжительности его употребления, функциональных особенностей организма. Состояние абстиненции наркоманы называют «ломкой» из-за тягостных физических ощущений в виде боли в мышцах, судорожных подергиваний и сокращений отдельных групп мышц. Наблюдаются выраженные вегетативные расстройства: потливость, сердцебиение, падение артериального давления, диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, поносов. Отмечается слюнотечение, повышенная секреция желез, одышка, синюшность, связанные с кислородным голоданием. Такие явления сопровождаются психическими симптомами: бессонницей, подавленностью, разбитостью, чувством тревоги и страха, приступами истерики, возбуждением. Все помыслы человека в абстиненции направлены только на одно — любой ценой найти и ввести определенную дозу наркотика, быстро выравнивающего указанное состояние. Испытывая тягостные, мучительные ощущения в период абстиненции, наркоманы, использующие инъекционный способ введения, не соблюдают никаких правил стерильности, что приводит к развитию инфекционных процессов в местах инъекций, особенно часты воспаления сосудов после внутривенных введений. Нередко вместо вен на предплечьях у этих больных~прощупываются плотные тяжи, сосуды становятся негодными для внутривенных инъекций. В связи с этим используются вены кистей рук, подколенной ямки и стоп, где можно определить следы многочисленных уколов.

У наркоманов чаще, чем в общей массе населения, отмечаются инфекционные желтухи, ВИЧ- инфицирование, являющиеся следствием группового пользования шприцами, недостаточной их стерилизации.

Систематический прием наркотиков приводит к постепенному опустошению личности. Наибольшие изменения происходят в эмоциональной и волевой сферах. Наблюдаются возрастающие пассивность, податливость, внушаемость, снижение трудоспособности. Вся активность больных направляется на добывание наркотиков, в связи с чем их деятельность часто становится асоциальной и противозаконной. Изменяется эмоциональная сфера наркоманов. Фон их настроения зависит от наркотика и носит либо эйфоричный или апатичный характер, либо раздражительный и мрачный. Все наркоманы становятся эгоцентричными, неискренними, лживыми. Они становятся нечистоплотными, неопрятно одеваются, запускают свои хозяйственные и профессиональные дела. Сознавая неправильность своего образа жизни, больные наркоманией тем не менее бравируют им, пропагандируют его среди своего окружения и пытаются вовлечь в него молодежь. Асоциальное поведение, мошенничество, подделка и кражи рецептов, хищение медикаментов, незаконные способы приобретения денег для купли наркотиков нередко приводят наркоманов на скамью подсудимых. Они порывают связи со своими близкими и друзьями, ограничивая круг общения себе подобными, а их поведение становится все более напоминающим психопатическое.

Грубых снижений памяти и интеллекта, слабоумия в полном смысле этого слова у больных наркоманией не наблюдается, тяжесть интеллектуальных расстройств во многом зависит от длительности, дозы и разновидности выбранного больным наркотика.

Состояние наркотического опьянения по внешним проявлениям чаще всего может быть определено как эйфорическое или апатическое. При эйфории больные многословны, подвижны, склонны к шуткам, поверхностным ассоциациям, настроение приподнятое, отмечаются смешливость, легковесность в суждениях, стремление установить контакт, навязчивость. Могут отмечаться неуверенность походки, бледность кожи и блеск глаз. Картина поведения напоминает поведение человека в состоянии алкогольного опьянения, однако запаха алкоголя изо рта нет. При апатической форме наркотического опьянения субъект становится вялым, малоподвижным, отгороженным от окружающего, безучастным и безразличным. На вопросы отвечает вяло, односложно. Создается впечатление, что наркоман погружен в мир своих переживаний и ощущений, возможно, испытывает сновидные галлюцинации. Субъективно эти люди переживают блаженство, все окружающее представляется им каким-то далеким, нереальным, не имеющим к нему отношения, все тревоги и беспокойства — пустячными и малозначимыми.

III стадия наркомании характеризуется дальнейшим развитием симптомов заболевания, истощением всех систем организма и углублением последствий хронической интоксикации наркотиками. Абстинентный синдром становится более затяжным. Снятие острых проявлений абстиненции приемом наркотика не приводит к полному восстановлению жизненного тонуса и работоспособности. Изменения в психической сфере характеризуются психо-патизацией личности.

Наркотики, вызывающие болезненное пристрастие и привыкание, разнообразны по своему химическому строению и фармакологическому влиянию. По классификации Всемирной организации здравоохранения выделяются следующие группы:

вещества алкогольно-барбитурового типа (этиловый спирт, барбитураты, хлоралгидрат, хлордиазепоксид, диазепам, мепроба-мат, метаквалон и др.);

вещества типа амфетамина (амфетамин, метамфетамин, фенметразин и др.);

вещества типа кокаина (кокаин, листья коки и др.);

вещества типа каннабиса (марихуана и др.);

вещества галлюциногенного типа (лизергин — ЛСД, мескалин, псилоцибин и др.);

вещества типа КХАТ;

вещества типа опиатов (морфин, героин, кофеин и синтетические аналоги морфина);

вещества типа эфирных растворителей (толуол, ацетон, тетрахлорметан). Для практического пользования предложено подразделение наркоманических и токсикома-нических групп, вызывающих соответствующие клинические формы:

морфин и вещества с морфиноподобным действием. К этим веществам относятся препараты опия (естественный продукт), его полусинтетические и синтетические аналоги (кодеин, героин, дионин, пантопон, промедол);

кокаин;

вещества, добываемые из индийской конопли. Используются смолистый сок цветущих верхушек (гашиш, анаша) или пыльцы («план», марихуана) и другие части растений;

группа снотворных. Это в первую очередь производные барбитуровой кислоты. Возможно болезненное пристрастие и к другим представителям снотворных;

стимуляторы центральной нервной системы. К стимуляторам относятся кофеин, чифирь, эфедрин, а также допинги, применяемые в спорте;

транквилизаторы — при длительной терапии, не сопровождающейся выраженными побочными явлениями;

психотомиметические средства. Главнейший представитель — ЛСД (диэтиламид ли-зергиновой кислоты). Часты лизергиновые психозы;

органические растворители, средства бытовой химии;

атропинсодержащие препараты — атропин и его варианты (димедрол, астматол, белладонна и пр.), корректоры, применяемые при психотропной терапии (циклодол, артан, ромпаркин и т.п.);

ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол, цитрамон, новоцеральгин и пр.);

никотин.

Вообще, вещество может считаться наркотиком, если оказывает эмоционально положительное действие, вызывает благоприятное изменение психического состояния; в процессе приема дает повышение психофизического тонуса.

Лабораторно-диагностические исследования наркомании представляют трудную задачу прежде всего из- за большого количества наркотических средств. Подавляющее большинство наркотиков удаляется из организма через 4—5 часов (барбитураты — через 2—3 недели). Ряд токсических веществ выявляется по результатам исследования крови и мочи методом спектрофотометрии или газовой хроматогра-фии. Психотропный компонент марихуаны дельта-9-тетрагидроканнабиол определяют в крови, моче и слюне с помощью радиоиммунных методов в сочетании со спектрометрией. Героин и кокаин определяются с помощью высокоэффективной тонкослойной хроматогра-фии. Имеется метод электронного контроля и т.д. Однако обнаружение наркотических или других веществ в организме еще не говорит о том, что человек страдает наркоманией. Для подтверждения диагноза большое значение имеет клинический анализ.

Диагностически различают 3 состояния при употреблении наркотиков: наркотическое опьянение, абстинентный синдром, хроническая интоксикация.

Наркотическое опьянение — состояние, возникающее после приема нетерапевтических доз наркотически действующих средств. При этом внешнее состояние больных в той или иной степени напоминает алкогольное опьянение (естественно, без алкогольного запаха). Легкие степени опьянения могут быть маскируемы, средние и более глубокие скрыть невозможно.

Абстинентный синдром — симптом лишения, наркотического голода. Состояние, возникающее у больных со сформированной психической и физической зависимостью от наркотического средства, начинается через 6 — 12 часов после прекращения его приема. Общее для абстиненции при различных видах наркомании — расстройства настроения и поведения, соматические и неврологические нарушения. В некоторых случаях абстинентный синдром представляет угрозу для жизни больного из-за возможности развития коллапса, острой сердечной недостаточности или судорожных припадков. Длительность нелеченого абстинентного синдрома при разных формах наркомании составляет от 3 недель до 2—3 месяцев. Скрыть от окружающих абстиненцию практически невозможно.

Переносимость может быть определена в процессе обследования больного (отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу, например, снотворного). Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реакции на наркотики. Даже в отсутствне анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I стадии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, татуировка, социально неблагополучный анамнез — эти признаки, порознь достаточные только для подозрения, сосуществуя, становятся весомыми. Хроническая интоксикация обусловлена привыканием к наркотику. При этом наркотик токсически действует на организм, вызывая его постепенное разрушение и расстройства психики.

Для абстинентного синдрома при всех формах наркомании специфичны психическое напряжение, «адреналовые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой депрессии), нарушение аппетита, сна. Расширение зрачков, повышенная потливость, озноб, диспепсические расстройства, нарушения сердечно-сосудистой деятельности и мышечного тонуса присутствуют в случае любой абстиненции. Выяснение особенностей этих симптомов помогает дифференциальному диагнозу. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот «холодный», при барбитуратовой и алкогольной — «горячий». Для барбитуровой абстиненции характерен коричневый налет на языке, для опийной — частый жидкий стул с ложными позывами. Помимо этих оттеночных особенностей, каждый абстинентный синдром включает специфическую симптоматику. Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо- и слюнотечение, чихание, насморк, а также боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. Для барбитуровой абстиненции характерными признаками, не встречающимися при других формах нарко-тизма, оказываются боли в крупных суставах и желудке. Озноб и «гусиная кожа», двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для барбитуровой, и для опийной абстиненции.

Наркомания, вызванная злоупотреблением опиатов. Опий и его производные (морфин, кофеин, тебаин, героин, омнопон, пантопон, дионин и др.) способны быстро вызывать привыкание. Опий принимается наркоманами путем курения и внутрь. Морфин, героин, разведенный опий вводят подкожно и внутривенно.

В состоянии наркотического опьянения наблюдаются бледность кожных покровов, сухость слизистых и кожи, сужение зрачков, блеск склер, отрешенное, с блаженной улыбкой выражение лица, неуверенная шаткая походка. Отмечаются артериальная гипотония, урежение пульса, пониженная температура тела, угнетение дыхания, сниженная моторная активность кишечника с запорами.

При введении морфина оживление фантазирования нередко сопровождается переживаниями приятного содержания. По своему желанию больные могут «менять» содержание своих видений. В последующем «контроль» над видениями утрачивается и приступы эйфории чередуются с переживаниями ужасающих сцен, а переживания больных все чаще начинают носить типичный галлюцинаторный характер.

Уже в небольших дозах (5—10 мг) морфин вызывает изменения в течении психических процессов. Возникает эйфория, оживляются фантазии, острее становится восприятие, выполнение нетрудной умственной и физической работы сопровождается иллюзией легкости. Вместе с тем снижаются концентрация внимания, потребность в какой-либо деятельности, ее продуктивность, уменьшается объем двигательной активности. Именно повышение настроения, ощущение беззаботности, телесной невесомости, большей точности восприятия внешних впечатлений, растормаживание процессов мышления и фантазирования привлекают наркоманов и вызывают желание повторно испытать эти ощущения.

Чрезвычайно быстро, иногда после 1—2 инъекций, при этой форме наркомании развивается психическая зависимость. Быстрее, чем при других наркоманиях, развивается и физическая зависимость от препарата, сопровождающаяся целым рядом неприятных ощущений со стороны внутренних органов. Очень тяжело протекает состояние морфинной абстиненции.

Абстинентные проявления возникают через 6—8 часов после лишения препарата. Пик наступает через 36—72 часа. Явления абстиненции сглаживаются через 10—12 дней (даже без лечения). Больные в состоянии морфинной абстиненции выглядят измученными. Лицо бледное с землистым оттенком, глаза запавшие с темными кругами, черты лица заострившиеся. Больные жалуются на зевоту, обильное слюно-и слезотечение, зуд в носу и носоглотке, насморк, приступы чиханья. Их беспокоит зубная боль, тупая, однообразная, вначале по вечерам, а затем и днем. Через 36 часов после последнего введения наркотика наблюдаются учащение сердцебиения и ритма дыхания, небольшой подъем температуры с ознобом, повышенное артериальное давление, тошнота, иногда рвота, понос, сменяющийся запорами, иногда кровавый понос до 6—8 раз в сутки. Мочеотделение повышено. Отмечаются потеря массы тела, обезвоживание организма. Характерны судороги жевательных мышц, интенсивные ломящие боли в суставах, в мышцах рук, ног, поясницы, спины, из-за которых больные не находят себе места, постоянно потирают, разминают мышцы, пытаются двигаться (движение приносит кратковременное облегчение), озноб с «гусиной кожей», повышенное потоотделение, отсутствие аппетита. Больные страдают от бессонницы, у них дрожат руки, расширены зрачки.

Настроение у больных в состоянии абстиненции тоскливо-злобное. Они беспокойны, раздражительны, гневливы, агрессивны. Отмечается психопатоподобное поведение — панические реакции, рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений, непреодолимое стремление добыть наркотик. В выраженных случаях — депрессия.

Привыкание к наркотику постепенно переходит в хроническую интоксикацию, при которой морфин уже полностью не разрушается организмом, а действует токсически на протяжении всего времени его употребления. При хронической интоксикации развиваются стойкие расстройства. Больные выглядят старше своих лет, кожа у них сухая, с обилием мелких морщин. Лицо бледное; бледность опио-мана — весьма характерный признак. При большом «стаже» наркомании кожные покровы имеют землистый, желтоватый оттенок, как у послеоперационных больных или очень старых людей. Волосы теряют блеск, становятся ломкими. Разрушаются зубы, с них сходит эмаль, они начинают обламываться слоями.

Отмечается дефицит массы тела, нарастают худоба и истощение. В области локтевых сгибов, на кистях рук, в межпальцевых складках, на ногах, венах шеи обнаруживаются следы инъекций различной давности. Видны темные дорожки вен. Вены уплотнены, прощупываются в виде твердых тяжей, некоторые вены запустевшие. Угасает половая функция, снижается либидо, мужчины страдают импотенцией, у женщин может нарушаться менструальный цикл, вплоть до аменореи. Дефицит массы тела — 10—15 кг, часты абсцессы, флебиты, эндокардиты, сепсис, цирроз печени. Отмечаются чрезмерная потливость, чередование ощущений жара и озноба, сердцебиение, обмороки, резкое сужение зрачков. Психические нарушения представлены чаще всего глубокой депрессией или приступами отчаяния и тяжелейшего психомоторного возбуждения, сопровождающимися суицидальным поведением. Главное — морально-этическая деградация. Характерны грубость, эгоистичность, крайняя лживость. Исчезает увлеченность учебой, работой. Больные способны работать только под действием наркотиков.

Наркотическое опьянение при приеме кодеина имеет некоторое сходство с алкогольным опьянением (внешне). Эйфория проявляется первоначально возникающим ощущением теплоты в области желудка, распространяющимся на все тело своеобразными «концентрическими» волнами. Преобладает повышенная контактность и говорливость. Возбуждение проявляется общительностью, оживлением, веселостью, болтливостью, подвижностью. Речь быстрая, громкая, непоследовательная, но внятная, сопровождается усиленной жестикуляцией. Лицо покрасневшее.

Состояние кодеиновой абстиненции отличается более медленным темпом развития, меньшей интенсивностью проявлений. Длится она дольше, чем морфинная. Характерны тревога, беспокойство, раздражительность, расстройство сна, озноб. Беспокоят спастические боли в кишечнике, боли в мышцах и суставах.

Для хронической интоксикации при употреблении кодеина характерно быстрое истощение психических функций. Сужается круг интересов, нарастают рассеянность, несобранность. Интеллектуальные функции затруднены без формальных признаков слабоумия. В заключительном периоде хронической интоксикации препаратами опийно-морфийной группы наблюдаются частый переход к комбинированному приему наркотиков и формирование полинаркоманий.

Болезненное пристрастие к морфину развивается после 10—12 инъекций. Высшие дозы для взрослых: разовая — 0,02—0,03 г, суточная — 0,05 г. Смертельная доза для здоровых 0,2—0,3 г; 0,5 г — абсолютно смертельная доза.

Наркомания, вызванная препаратами конопли. Наркомания, связанная с употреблением препаратов индийской конопли, по распространенности занимает одно из первых мест в мире. Гашиш — смолистое вещество, добываемое из цветущих верхушек растения индийской конопли. Этот препарат называется также анашой. Вещества, добываемые из пыльцы индийской конопли, — «план», марихуана. Используются и другие части растения, именуемые в разных странах как гонша, банг, харас, хурус и т.п.

Гашиш применяется, как правило, для курения, реже для жевания. Часто наркотик смешивается с табаком. Эффект наступает через несколько минут, длится 3—12 часов. Наркотическое опьянение наступает через 20—30 минут после курения. Отмечается покраснение кожных покровов и склер с последующей их бледностью, дрожь, ощущаются приливы крови к лицу, звон, шум в ушах. Часто появляются тошнота, иногда со рвотой, сильный голод, перерастающий в спазмы желудка, жажда, сухость во рту. Пульс учащается до 100 ударов в минуту. Повышаются температура и артериальное давление. Голос хриплый. Вегетативно-неврологическими признаками наркотического опьянения при применении гашиша являются блеск глаз, расширение зрачков. Реакция зрачков на свет ослаблена. Наблюдается нарушение координации движений, дрожание пальцев рук, иногда дрожание всего тела. Психические нарушения развиваются обычно через 2—3 часа после приема гашиша внутрь и немедленно — после курения. Появляются чувство довольства, эйфория, смех. Утрачивается чувство реальности происходящего, нарушается восприятие длительности времени и пространства. Наблюдается ощущение как бы увеличения размеров тела, его невесомости и парения в воздухе. Возникают галлюцинаторные расстройства с грезоподобными фантастическими переживаниями. Возможны двигательное возбуждение и агрессивные действия. Смена симптомов гашишного опьянения:

моторное возбуждение, при котором сразу после курения появляется необходимость двигаться, ходить, прыгать, бегать, танцевать;

ослабление контроля за поведением, когда ум постоянно заполняют мысли, чуждые субъекту, заставляющие концентрировать на них свое внимание; это состояние прерывается внезапно, когда какой- либо эпизод, не содержащий ничего смешного для восприятия в обычном состоянии, вызывает неудержимый смех;

состояние дурмана, в котором находящийся в опьянении высказывает свои сокровенные мысли;

появление потребности в разговоре и желание высказаться; эти разговоры бывают странными, непонятными, нелогичными;

гипертрофия своего «я» проявляется в том, что субъект считает себя высшим человеческим существом, смотрит на своих товарищей с чувством дружелюбного превосходства;

бредовое возбуждение сопровождается утратой правильного, точного представления об окружающих людях и предметах;

снижение порога ощущений, которое сопровождается обостренным, иногда физически болезненным восприятием раздражителей. В таком состоянии субъект может испытывать, например, навязчивое ощущение тиканья часов, жужжания комара;

нарушение представления о времени обнаруживается в том, что субъективно время начинает течь бесконечно медленно;

нарушение представления о пространстве также достигает выраженной степени, оно растягивается настолько, что расстояние между двумя рядом расположенными предметами видится настолько большим, что кажется будто рука, например, никогда не дотянется до рядом стоящего стакана;

несмотря на обостренное восприятие, особенно зрительное и слуховое, происходит искажение восприятий, могут меняться форма и цвет предметов;

ощущение раздвоения личности — субъект одновременно воспринимает свое обычно существующее «я», а рядом, бок о бок, чувствует относящееся к нему же другое существо;

у части опьяневших могут возникать галлюцинаторные переживания неприятного, угрожающего характера;

повышение чувствительности к звукам может достигать такой степени, что даже самый слабый звук ощущается очень громким;

обострение эмоциональных переживаний («волнение любви») — давно пережитые и забытые сцены прошлого оживают перед глазами, сопровождаясь острыми эмоциональными переживаниями, аналогичными тем, что переживались ранее; при этом чувство привязанности может перерастать в любовь, а чувство неприязни превращается в жгущую ненависть;

высшая точка интоксикации — галлюцинаторные переживания носят сценический грезоподобный характер, наступает полное отрешение от окружающего мира. В последующем эти переживания начинают тускнеть, воображение постепенно уменьшается, притупляется острота восприятия;

на выходе из состояния опьянения возникают различного рода страхи, затем наступает сон, продолжающийся несколько часов. Абстинентный синдром развивается спустя 4—5 часов от последнего курения. Общая продолжительность абстиненции явлений — до 1 месяца. Наибольшая их интенсивность наблюдается в интервале от 3 до 15 суток. Явления абстиненции выражены нерезко, в меньшей степени, чем при злоупотреблении опиатами: общая слабость, зевота, чиханье, озноб, отечность лица, повышение артериального давления, учащение сердечных сокращений, боли в области сердца, боли в костях, тошнота, рвота, дрожание тела. Вегетативно-неврологические признаки — расширение зрачков, повышенная потливость, мышечное напряжение, подергивания мышц, бессонница, головные боли, отсутствие аппетита. Отмечаются вялость, сменяющаяся беспокойством, плаксивость, ипохондрия, подавленность настроения, доходящая до депрессии, возможна агрессивность. В части случаев развиваются психозы.

Хронический гашишизм развивается медленно (через 5—7 лет систематического употребления). Хроническая гашишная интоксикация проявляется общим истощением. Типичным последствием курения может быть рак легких. Наблюдаются сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные расстройства. В крови отмечаются анемия, лейкоцитоз. Развиваются импотенция и стойкое подавление иммунной системы. Наблюдаются нарушение психомоторных и познавательных функций, в основном их дефицит, апатия, утрата мотивов стремления к деятельности, уход от всего, недостаточность инициативы. Нарастает деградация личности. Снижаются интеллектуальные способности, возникает психическая и физическая истощаемость.

Изменение личности при наркомании, связанной с употреблением препаратов индийской конопли, характеризуется постепенным опустошением. Падают эмоциональность и творческая инициатива, сужается круг интересов. Через 1—2 года после начала злоупотребления гашишем такие больные становятся вялыми, малоинициативными, постепенно теряют привязанность к семье, перестают работать. Многие опускаются, перестают следить за своей внешностью, начинают совершать мелкие, порой нелепые кражи. Характерны черствость, эгоизм.

Для гашишного, как и для алкогольного опьянения, характерны сценоподобные галлюцинации устрашающего и угрожающего содержания с соответствующими агрессивными и разрушительными действиями, «защитой» от мнимых преследователей. Сумеречное расстройство сознания выражается в немотивированном возбуждении, бессмысленном бегстве, может сопровождаться агрессией с последующим забытием этого эпизода. Чаще всего при гашишной наркомании наблюдаются картины, неотличимые от картин шизофрении.

Кокаиновая наркомания. Кокаин — главный алкалоид листьев коки — растения, произрастающего в Южной Америке. Сильный психостимулятор, действующий на симпатическую нервную систему сначала возбуждающе, а затем парализующе. При отравлении возникают общая слабость, головокружение, сердцебиение, аритмичный пульс, побледнение лица, расширение зрачков. Грозными симптомами отравления являются обморочные состояния, частый и нитевидный пульс, кома, судороги и остановка дыхания, смерть наступает от паралича дыхательного центра. Увеличивается число летальных исходов среди молодежи, использующей с наркотической целью «крэк» — высокоочищенный кокаин с очень малым содержанием примесей, в связи с чем возникает большая опасность передозировки.

При первичном приеме кокаина отмечаются головокружение, головная боль, сердцебиение. Вскоре эти неприятные ощущения перекрываются эйфорией и переживанием прилива сил, бодрости, ощущением легкости в теле, полного благополучия. Состояние опьянения сопровождается ускорением мыслительных процессов, расторможенностью, повышением либидо, особенно у женщин. Облегчение мыслительных ассоциаций порой провоцирует повышенную активность, деятельность. В связи с этим наблюдаются неусидчивость, невозможность долго пребывать в одном месте, появляется потребность много двигаться, совершать прогулки. Состояние опьянения развивается вскоре после введения наркотика и продолжается в течение 1—3 часов. Затем наступает резкий спад активности с умеренно выраженными депрессивными переживаниями, чувством усталости, опустошенности, апатии.

При использовании постоянно нарастающих доз препарата возможно возникновение легкой спутанности сознания, боязливости, галлюцинаторных переживаний, вначале зрительных, сценоподобных, а затем осязательных. Последние считаются характерными для кокаиновой наркомании, когда больные ощущают ползание по телу насекомых, мурашек на коже и под кожей. С усилением опьянения могут появляться идеи ревности, состояния психомоторного возбуждения с агрессивностью, суицидными попытками.

Абстинентный синдром при кокаиновой наркомании выражен нерезко. Обычно развивается только психическая зависимость от наркотика, физическая зависимость практически не представлена.

Систематическое применение кокаина приводит к истощению всего организма. Начальное усиление психической деятельности, а иногда даже повышение ее продуктивности постепенно переходит в ее ослабление. Падает трудоспособность, снижаются волевые качества. Постепенно слабеет память, сужается круг интересов. Характерным считается нарушение сна, когда кратковременные периоды сна прерываются кошмарными сновидениями. Доминирующим становится плохое настроение с оттенком раздражительности, тревожности. Большие дозы кокаина ведут к возникновению подозрительности, страхов, беспокойства, переходящих в выраженные психотические состояния. Возможны также идеи различного рода преследований, ревности, что приводит больных к правонарушениям и самоубийствам. Появляющиеся после интоксикации расстройства становятся постоянными, возникает чувство разбитости, слабости, которое заставляет наркомана вновь прибегать к введению наркотика.

Существенно изменяется и физический облик наркомана. Отсутствие аппетита приводит к прогрессирующему похудению. При длительном воздержании от наркотика аппетит повышается, однако, поскольку светлые промежутки носят кратковременный характер, истощенный вид больного считается достаточно характерным для кокаиновой наркомании. Запавшие глаза, бледный цвет лица, неуверенная походка, потливость, синюшность конечностей, нарушение кожной чувствительности, сухость во рту, повышенная жажда, зябкость также считаются характерными признаками. Уже на ранних этапах заболевания могут развиваться кокаиновые психозы. При кокаиновой наркомании наблюдается «кокаиновый паралич», напоминающий прогрессивный паралич у больных сифилисом. Для этих состояний характерны нелепый, пышный бред величия, приподнятое настроение, суетливость на фоне выраженного слабоумия, отсутствие критики к своей интеллектуальной неполноценности.

Течение кокаиновой наркомании неблагоприятное, хроническое. Излечение или длительные светлые промежутки встречаются гораздо реже, чем при морфинной наркомании, и значительно чаще бывают случаи смерти вследствие паралича дыхания. Возможен летальный исход от остановки сердца.

Наркомании, вызванные галлюциногенами. К галлюциногенам относятся в первую очередь ЛСД, лизергин, которые в 4000 раз сильнее других наиболее известных наркотиков, добываемых синтетическим путем. Прием в основном внутрь (наносят несколько капель на кусочек сахара или клочок бумаги). Даже однократный прием ЛСД и других препаратов этой группы может давать непредвиденные последствия. Прием этого препарата равносилен сознательному «самоизувечиванию». Эффекты ЛСД нельзя предсказать, нельзя заранее рассчитать, так как они могут проявиться спустя значительное время после введения препарата.

Последствиями однократного приема могут быть депрессии, самоубийства, несколько месяцев пребывания в психиатрической больнице. Через 20 минут после приема нельзя обнаружить в организме человека никаких следов ЛСД, его действие может проявиться через несколько дней, а иногда и месяцев. Для этого препарата неизвестны никакие противоядия. Известно его губительное влияние на генетические структуры, причем уродства выражаются чаще всего в недоразвитии или неправильном развитии конечностей у плода. При передозировке ЛСД возникает тревожное ощущение внутренней измененности, иногда кажется, что происходит превращение в лицо другого пола.

Признаками опьянения являются ощущение жара, повышение температуры. Отмечаются слюнотечение, повышение артериального давления, умеренное сердцебиение. Вегетативно-неврологические признаки — расширение зрачка со светобоязнью, неравномерность зрачков. Отличительный признак — в такт дыханию может быть то расширение, то сужение зрачков. Наблюдается спазм верхней челюсти, потливость. Больного беспокоят чувство голода одновременно с тошнотой, бессонница.

Лизергиновое опьянение характеризуется в основном необыкновенно яркими цветными фантастическими картинами, галлюцинаторными переживаниями, дезориентировкой во времени и пространстве. Зрительная галлюцинация отличается сверкающим великолепием красок, калейдоскопической сменяемостью образов, иногда принимающих сценический характер. При больших дозах галлюцинации проявляются и с открытыми глазами. При этом возникает улучшение общего самочувствия, мир представляется захватывающим и интересным. Теряется ощущение реальности. Нарушается правильное восприятие времени: оно или кажется остановившимся, или «движется очень быстро». Мысли становятся обрывистыми, противоречивыми; легко возникают самые неожиданные ассоциации. Речь бессвязная. Все переживания эмоционально окрашены, начиная от тонкого ощущения прилива бодрости и энергии до сильного аффекта, страха, депрессии. Иногда под действием ЛСД у больного создается ощущение, что кто-то пытается лишить его свободы или управлять его разумом. Нередки неадекватные поступки и тяжелые правонарушения. Внешне люди, находящиеся в лизергиновом опьянении, выглядят отрешенными, очарованными происходящим с ними, довольными.

При хронической интоксикации ЛСД вызывает хромосомные нарушения. Психическая зависимость обычно выражена в средней степени. Признаков физической зависимости, как правило, не обнаруживается. Возможна лейкемия. Своеобразный эффект ЛСД — даже после прекращения приемов препарата в последующем (в течение недель, месяцев) наблюдаются некоторые ощущения, испытываемые на высоте опьянения.

Эфедриновая наркомания. Для наркотических целей применяется стимулирующее средство эфедрин и его производные. Эфедрой является самодельным препаратом, получаемым кустарным путем из эфедрина. Эфедроном начинают злоупотреблять в подростковом и молодом возрасте. Хроническое применение эфедрона можно отнести к одной из самых злокачественных наркомании, так как психическая зависимость от него развивается чрезвычайно быстро — после нескольких инъекций препарата, а иногда и после первой. При передозировке эфедрона наблюдаются ряд токсических явлений, нервное возбуждение, бессонница, дрожание конечностей, рвота, усиленное потоотделение.

Наркотический эффект развивается сразу или через 15—20 минут после введения и длится 6—8 часов. Постепенно с повышением переносимости этот период укорачивается до 2— 3 часов, что'сопровождается сокращением срока между инъекциями, увеличивается частота введения (до 15 раз в сутки внутривенно).

Признаками эфедронового опьянения являются выраженное сердцебиение, повышение артериального давления, бледность лица, сухость во рту (больные постоянно облизывают губы). У больного резко расширенные зрачки, мелкое дрожание пальцев рук, потливость, стойкий красный дермографизм (сосудистый рефлекс). Появляется ощущение ползания мурашек, «волосы встают дыбом на голове».

Состояние наркотического опьянения характеризуется чувством эйфории, прилива энергии, легкости тела, ощущением оторванности от земли и полета, ясности мысли, повышением трудоспособности. Весь мир воспринимается в приятных радужных тонах, теряется ощущение времени, свое состояние больные определяют как «состояние счастья, всемирной радости». Больные становятся многословными, суетливыми, их деятельность носит непродуктивный, нецеленаправленный характер, может наблюдаться психическое возбуждение.

Характерен стремительный рост переносимости эфедрона, в связи с чем суточные дозы могут достигать 30—120 и даже 150 мл. Постепенно характер эйфории меняется, все ощущения теряют остроту. При введении значительных доз препарата с небольшими интервалами у больных развивается бессонница, отсутствует аппетит, часты задержки мочи. Иногда отмечаются нарушения строения тела. Вне приема наркотика наблюдается выраженное депрессивное состояние, которое ликвидируется новым введением препарата. Со временем введение эфедрона перестает вызывать эйфорию, а лишь способствует уменьшению вялости, слабости, плохого настроения.

Абстинентный синдром при эфедроновой наркомании формируется через 3—4 месяца регулярного введения препарата, а иногда и раньше. Он возникает через 3—5 часов после последнего приема наркотического средства. Проявляется общей слабостью, разбитостью, вялостью, раздражительностью, сонливостью днем и бессонницей ночью. Характерна выраженная апатия, часто бывает головная боль, в ряде случаев — подавленное настроение, тоска, тревога. В ряде случаев наблюдается дрожание конечностей, сочетающееся с двигательным беспокойством, возможна истерия. Часто отмечаются сухость во рту и неприятные ощущения в глазных яблоках. Указанные явления развиваются на фоне пониженного артериального давления, сменяющего повышенное артериальное давление, что характерно для состояния острой наркотической интоксикации.

Своеобразие абстинентного синдрома при эфедроновой наркомании состоит в том, что он не сопровождается выраженными болевыми эффектами, как это типично для опийной наркомании, и маскируется массивными депрессивными проявлениями. Однако в связи со склонностью к гипотонии и дистонии он далеко не столь безопасен из-за возможности развития тяжелых состояний (иногда с летальным исходом) при введении некоторых ней-ролептиков. При неврологическом исследовании в этот период часто выявляется повышение внутричерепного давления. Характерно сужение зрачков с очень вялой реакцией на свет. Сухожильные рефлексы снижены, нарушается координация движений, точные движения затруднены, походка неуверенная. Характерны вегетативные нарушения: общая потливость, синюшность конечностей, сальность кожных покровов лица и шеи. Наблюдаются подергивания отдельных мышечных групп лица, языка, по мере нарастания наркотизации — в других частях тела. На лице эти подергивания носят характер тиков и сохраняются 2—3 недели. В первые часы абстинентного синдрома возникают раздражительность, негативизм. Нарастают безотчетная тревога, чувство внутреннего напряжения, депрессия. Через несколько часов эти проявления ослабевают, и на передний план выходят апатия и депрессия. Жизнь представляется бессмысленной и ненужной, нет сил даже на поиски наркотика.

На высоте хронической интоксикации больные крайне неопрятны, неряшливы, санитар-но запущены. Выглядят старше своего возраста. Глаза запавшие, с нездоровым блеском. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые, с сероватым оттенком. На коже гнойничковая сыпь и пигментные пятна на месте зажившей сыпи. По ходу вен предплечий, локтевых сгибов, нижней трети плеча, стоп, шеи видны многочисленные следы инъекций, стенки вен уплотнены, тромбированы. Вены как бы усыпаны множеством точечных следов, так как частота введения очень велика, что более ни при одном виде наркомании не наблюдается. На стадии хронической интоксикации можно выделить два основных неврологических синдрома эфедроновой наркомании — паркинсонизм и рассеянный энцефаломиелит. У больных с синдромом паркинсонизма и рассеянного эн-цефаломиелита возможны нарушения болевой чувствительности (пониженной или повышенной на кистях и стопах). При приеме значительных доз эфедроносодержащего препарата на фоне длительной бессонницы могут развиваться параноидные психозы, бред преследования, немотивированный страх, растерянность, дезориентация во времени и пространстве, иногда слуховые галлюцинации.

Лечение. По общим организационно-методическим принципам. Необходим дифференцированный подход применительно к каждому отдельному виду наркомании. К основным принципам лечения относятся: лишение привычно употребляемого вещества с подавлением абстинентного синдрома; устранение последствий хронического злоупотребления веществом; возможно полное восстановление психического и физического состояния; формирование твердой установки на прекращение приема наркотического вещества и ориентации на здоровый образ жизни.

Существует два способа отнятия наркотика — одномоментный и постепенный. Выбор способа обусловлен прежде всего тяжестью абстинентного синдрома и физическим состоянием больного. Тяжело протекающая абсти-ненция нередко требует срочных реанимационных мероприятий.

Лечение больных наркоманией независимо от того, находится ли больной в состоянии острого отравления, абстинентного синдрома, хронической интоксикации или психоза, проводится в специальных наркологических отделениях при психиатрических стационарах. Длительность первичной госпитализации, а также при выраженных абстинентных явлениях у больных, повторно поступивших в текущем году, составляет не менее 60 дней. Организация лечебного процесса требует особого подхода, отличающегося от лечения при алкоголизме (закрытые специализированные отделения или палаты, более жесткий административный и медицинский контроль за больными и пр.).

Трехэтапный принцип построения лечебных программ состоит в следующем: ликвидация абстинентного синдрома; проведение активного курса лечения; длительный этап поддерживающей, восстановительной и противорецидивной терапии в период становления и закрепления терапевтического лечения. Стационарное лечение обеспечивает первые два этапа лечения. Первый этап предполагает снятие абстинентного синдрома, восстановление нарушенных функций. Применение современных средств и методов детоксикации предусматривает полное и критическое отнятие наркотиков. Медикаментозное лечение абстинентных состояний у больных наркоманией: сульфазин, пирогенал, пирроксан, атропин. При острой наркотической интоксикации и абстинентном синдроме назначают дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию. В связи с тем что в состоянии острой наркотической интоксикации и в период абстинентного синдрома внутричерепное давление повышено, рекомендуется дегидратационная терапия. Для абстинентного синдрома, характеризующегося наличием тревоги и беспокойства, антидепрессанты целесообразно сочетать с небольшими дозами нейролептиков и транквилизаторами. Раздражительность, тревога уменьшаются также при назначении хлорпротиксена, препаратов бен-зодиазепинового ряда (элениум, седуксен, тазе-пам, феназепам). Транквилизаторы одновременно способствуют улучшению сна, оказывают положительное действие на физические и вегетативные расстройства. Для смягчения вегетативных расстройств успешно применяется грандаксин, стабилизирующий вегетативную нервную систему и одновременно оказывающий хороший противотревожный эффект.

Важным терапевтическим мероприятием при абстинентном синдроме является ликвидация нарушений сна. Для этого назначают один из препаратов: нитразепам, хлорпротиксен или феназепам. При наличии выраженной вялости, сонливости, апатии, заторможенности показан энцефабол (пиридитол). Рекомендуется применение препарата фенибут при тревоге, беспокойстве, при бессоннице, он положительно влияет на вегетативные расстройства.

Для устранения болезненных и болевых расстройств со стороны внутренних органов используют анальгетики, реопирин, бутадион, бруфен, противовоспалительные средства, спазмолитики и сосудорасширяющие (например, но-шпа) и др. Применяется физиотерапия (гидротерапия в различных видах, гальванизация, токи Д'Арсонваля, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез, электросон); психотерапия (рациональная, гипнотерапия, групповая психотерапия, аутогенная тренировка).

Главная задача второго этапа — активное курсовое лечение, направленное на ликвидацию затяжной астении и депрессивных расстройств, сопутствующих физических и неврологических нарушений после ликвидации абстинентных явлений: при психопатологических расстройствах, обострении влечений и для коррекции поведения — курс сульфазино-терапии с нейролептиками; общеукрепляющая и тонизирующая терапия; при упорной бессоннице — аминазин, тизерцин, димедрол, пипольфен; при депрессии — антидепрессанты; могут быть применены методы условно-рефлекторной терапии; физиотерапия; психотерапия; трудовая терапия; семейная терапия.

Третий этап — выработка у больного установки на полный отказ от употребления наркотических веществ или лекарственных средств, способных вызывать болезненное влечение к ним, выработка сознательного отношения к необходимости поддерживающего амбулаторного лечения. Для этого необходимы: индивидуальная и групповая психотерапия; активное участие в трудовой деятельности; социальная работа по санации ближайшего окружения больного; активный медико-социальный контроль за состоянием больных в период после терапевтического лечения; курсы поддерживающего амбулаторного лечения (психотерапия — гипноз, аутогенная тренировка; физиотерапия; медикаментозная общеукрепляющая и симптоматическая терапия); противорецидивное амбулаторное лечение.

На всех этапах лечения рекомендуются игло-рефлексотерапия, нейроэлектрическая терапия (длительное воздействие на мозг слабым электрическим током). Та или иная отдельная форма наркомании диктует необходимость и индивидуализированных видов терапии. Показаны также препараты для снижения патологического влечения к наркотикам (пирроксан, бутироксан, карбидин).